Dissertationenfonds der Universität Basel

Eingabetermine: 1. April, 1. Oktober
Ein Rechtsanspruch auf Gewährung eines Beitrages besteht nicht.

Antragstellerin / Antragsteller
Anrede
Frau Herr
Akad. Grad
Nachname
Vorname
Stellung / Tätigkeit
Nationalität
CH D F weitere :
Kinder
Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Adresse Privat
Strasse
PLZ
Ort
Land
CH D F
E-Mail
Tel. Privat
Tel. Institut
Fachbereich
Fakultät

Promotion Jahr Universität Prädikat/Benotung
Doktorat

Thema der Dissertation (Maximal 200 Zeichen)
Verlag
Seitenzahl
Auflage

Druckkosten gemäss Offerte in CHF (nur Frankenbeträge, ohne Rappen, kein Tausender-Trennzeichen, z.B. 1234)
Eigenbeitrag in CHF (nur Frankenbeträge, ohne Rappen, kein Tausender-Trennzeichen, z.B. 1234)
Beitrag von dritter Seite in CHF (nur Frankenbeträge, ohne Rappen, kein Tausender-Trennzeichen, z.B. 1234)
Nachgesuchter Beitrag in CHF (nur Frankenbeträge, ohne Rappen, kein Tausender-Trennzeichen, z.B. 1234)

Weitere Drittmittel beantragt bei
Jahreslohn brutto in CHF (nur Frankenbeträge, ohne Rappen, kein Tausender-Trennzeichen, z.B. 1234)

Auszahladresse
Konto Nr. Bank oder Post
Bankname
Ort
IBAN

Empfehlungsschreiben Fachreferent
Name, Vorname

Allfällige Bemerkungen zum Antrag (Maximal 250 Zeichen)
Unvollständig ausgefüllte Formulare können nicht verschickt werden.