Albrecht'scher Reisefonds
Antrag für Gastreferentin / Gastreferent
"Der Albrecht'sche Reisefonds unterstützt vereinzelt Weiterbildundungsveranstaltungen im Rahmen der Doktorierendenförderung an der Universität Basel"

Antragstellerin / Antragsteller Universität Basel
Anrede
Frau Herr
Akad. Grad
Nachname
Vorname
E-Mail
Stellung/Funktion
Fakultät
Institut
Kostenstelle Institut

Adresse Institut
Strasse
PLZ
Ort
Telefon

Gastreferentin / Gastreferent
Anrede
Frau Herr
Akad. Grad
Nachname
Vorname
Herkunftsuniversität

Nachwuchsveranstaltung
Thema der Veranstaltung (Maximal 200 Zeichen)
Fachbereich
Der Gastreferent/die Gastreferentin wird beigezogen für (Aufgabe/Zweck) (Maximal 200 Zeichen)
Falls Vortrag: Titel des Vortrages (Maximal 200 Zeichen)
Ort der Veranstaltung
Datum der Veranstaltung (tt.mm.jjjj)

Kosten GastreferentIn
Reisekosten Flug / Bahn in CHF (nur Frankenbeträge, ohne Rappen, kein Tausender-Trennzeichen, z.B. 1234)
Anzahl Übernachtungen
Übernachtungskosten in CHF (nur Frankenbeträge, ohne Rappen, kein Tausender-Trennzeichen, z.B. 1234)
Gesuchsbetrag in CHF (nur Frankenbeträge, ohne Rappen, kein Tausender-Trennzeichen, z.B. 1234)

Ergänzende Bemerkungen (Maximal 250 Zeichen)

Unvollständig ausgefüllte Formulare können nicht verschickt werden.